WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT                                                               OPŁATA POBRANA
       NADZORU BUDOWLANEGO                                                            TAXE PERCUE - POLOGNE
               w Poznaniu                                                                            Umowa nr ……………..
61-713 POZNAŃ, al. Niepodległości 16/18                                z ……………………………………………….
tel. 61 854 11 54     fax. 61 854 18 34 
		       Poznań, …………….

Lp.	ADRESAT
(imię i nazwisko lub nazwa)	Miejsce
Przeznaczenia 	Wartość
Kwota	Masa	Nr
Nadawczy	Uwagi	Kwota
Pobrania	Opłata 	
			zł	kg          g			zł	gr	zł	gr	
1	2	3	4	5	6	7	9	10	

Z przeniesienia		
Z przeniesienia			
1	

2	

3	

4	

5	

6	

7